Pytania do T.J.Popiela:
- Jaki był sens kolejnej modyfikacji klasyfikacji mTICI na eTICI?
Wynik eTICI pozwala na wiarygodniejsze przewidywanie odległego wyniku klinicznego w porównaniu z mTICI. Wykazano znacząco lepszy efekt kliniczny (0-2 mRS w 90d) u chorych w grupach eTICI 2b 67 i 2c 90 niż w grupie 2a 50. Co za tym idzie precyzyjniejsze określenie wielkości obszaru w którym udało się odtworzyć krążenie, może pomóc w procesie podejmowania decyzji klinicznych co do dalszego postępowania z chorym.
- Czy można z góry (tzn. na podstawie badań obrazowych wykonanych jeszcze przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu leczenia przyczynowego) przewidzieć z jakim rodzajem materiału zatorowego mamy do czynienia ?
Niestety na dzień dzisiejszy nie dysponujemy takimi możliwościami technicznymi. Możemy zacząć to podejrzewać dopiero po trudnościach w jego usunięciu po pierwszych nieudanych „przejściach” a potwierdzić „wzrokowo” jeśli uda się nam go ostatecznie usunąć.
- W jaki sposób możemy ograniczyć ryzyko rozfragmentowania skrzepliny podczas wykonywania trombektomii mechanicznej? Czy samo dołączenie aspiracji do ST jest wystarczające?
Podczas tego Sympozjum temat ten już był omawiany nie tylko w naszej Sesji III ale także w Sesji I. Aktualnie zaleca się aby podczas trombektomii mechanicznej z zakresu przedniego krążenia wykorzystywać od razu wszystkie możliwe opcje sprzętowe. A więc balonowy cewnik prowadzący, cewnik reperfuzyjny oraz trombektom. Podczas usuwania trombektomu wraz z skrzepliną właściwe jest zatrzymanie przepływu poprzez wypełnienie balonu w cewniku prowadzącym i rozpoczęcie aspiracji zarówno w nim jak i cewniku reperfuzyjnym. Takie postępowanie nie tylko obniża ryzyko rozfragmentowania skrzepliny ale zwiększa szansę na osiągnięcie rekanalizacji już po pierwszym przejściu.
- Jaki stent zalecałby Pan implantować przy utrzymującej się niedrożności MCA pomimo wykonania TM?
Osobiście wybrałbym, z pośród tych które są dedykowane do naczyń wewnątrzmózgowych, taki który ma największą siłę radialną.
Pytania do Pawła Latacza:
1. Czy w prewencji ostrej zakrzepicy w stencie (po jego założeniu na "ostro") używa
Pan iv. aspiryny ? jeśli tak to w jakiej dawce ?
W naszym ośrodku nie stosowaliśmy ASA w formie dożylnej (lek jest na import docelowy
i nie udało nam się zastosować aspiryny dożylnej w okresie jej ważności). Stąd
posiłkowaliśmy się preparatami doustnymi lub wlewem dożylnym GP2b3a. Według
dostępnych danych: informacje ze zjazdów, piśmiennictwo dawka ASA wynosi 250 - 500
mg i.v. Niezależnie od drogi podania mamy kilka sytuacji klinicznych:
1/ brak ogniska martwicy OUN - podwójna terapia p/płytkowa od momentu zabiegu - ASA
75 mg i clopidogrel 75 mg, w drugim dniu kontrolna po +/- 12 godzinach i w przypadku
dobrego efektu kontynuacja leczenia.
2/ ognisko martwicy OUN - leczenie mniej agresywne: ASA 250 mg i.v. lub GP2b3a
bolus+wlew, kontrola po 10 godzinach TK - dobry efekt, podwójna terapia - 4-8
tygodni.
2. Jeśli po implantacji stentu w ostrym udarze mózgu podajecie dożylnie eptyfibatyd
to po jakim czasie włączacie podwójną terapie p/płytkową ?
Mniej więcej po 10-12 godzin, po kontrolnym badaniu TK. Przy czym staramy się, aby
po podaniu podwójnej terapii p/płytkowej wlew eptyfibatyd trwał jeszcze około 4
godzin (na "zakładkę", ze względu na farmakodynamikę - klopidogrel zacznie działać
po około 2 godzinach po podaniu, więc przerwanie wlewu (czas działania epityfibatydu
około 4 godzin) tuż po podaniu leków doustnych mogłoby skutkować brakiem działania
p/płytkowego.
3. Czy decyduje się Pan na założenie stentu i związaną z tym
farmakoterapię (p/zakrzepową, p/płytkową) kiedy w wykonanym bezpośrednio przed
zabiegiem badaniu pTK widoczne jest ognisko świeżo dokonanej martwicy?
Niechętnie, ale tak. Pokazany przykład w trakcie wykładu to chory z ogniskiem
martwicy, u którego podano lek p/płytkowe GP2b3a - ale działanie było zbyt słabe -
wystąpiła ostra zakrzepica, która wymagała ponownej trombektomii.
Chciałbym podkreślić, że odmiennie od leczenia, np. w ostrym zawale serca, kiedy
leczenie jest bardzo agresywne (może obejmować równoczesne zastosowanie ASA,
blokerów receptora P2Y12, GP2b3a i heparynę), a naszym głównym celem jest
zapobieganie ostrej zakrzepicy w stencie, to u chorych z ostrym udarem mózgu,
leczenie p/płytkowe jest mało agresywne, bo ma na celu zwiększyć szansę na drożność
stentu, ale przede wszystkim nie prowadzić do transformacji krwotocznej.
Wynika to z dwóch przyczyn:
1/ zakrzepica w stencie i ponowny zabieg trombektomii w obrębie stentu jest stosunkowo
prosty;
2/ postępowanie w przypadku krwawienia i jednocześnie konieczności utrzymania
drożnego stentu (czyli kontynuacja leków p/płytkowych) to duże wyzwanie kliniczne.
Opierając się na opublikowanych wynikach, doświadczeniach własnych, uważam, że
obecnie przyjąłbym taką taktykę u chorego z dużym ogniskiem martwicy zmianą
tandemową, wymagająca zabiegu naprawczego w ICA:
- angioplastyka balonowa (POBA) - na początku zabiegu, jeżeli jest trudność z
przejściem przez zmianę, ocena wyniku POBA na koniec zabiegu - cechy reokluzji -
jeszcze jedna angioplastyka balonem o średnicy około 1-2 mm mniejszą niż docelowa
średnica naczynia, czas inflacji około 40-60 sek z zabezpieczeniem protekcją
dystalną lub proksymalną, ocena angiograficzna po 5-10 min - wynik utrzymany
odroczenie implantacji stentu,
- cechy reokluzji, "zapadania" się zmiany -> do implantacji stentu (ewentualnie
kwalifikacja do CEA??),
- GP 2b3a bolus+wlew
- ocena przez 30 min.-> cechy zakrzepicy - trombektomia z oceną drożności przez
kolejne 10-30 min (wszystkie przypadki ostrej zakrzepicy, po ponownym, mechanicznym
udrożnieniu były drożne, mimo braku eskalacji leczenia p/płytkowego),
- ponowna zakrzepica - to już problem podanie drugiego leku np. ASA i.v. - 1/4 -
1/2 dawki, która przewidziana jest jako wyjściowa (nie mam doświadczenia, ale może w
tej sytuacji byłby optymalny kangrelor - 1/2 dawki, czas działania kilka minut?);
- brak efektu - do endarterektomii? w trybie pilnym.
Zdaje sobie sprawę, że trudno wydłużać czas zabiegu o kolejne naście minut (np.
zabieg w nocy), ale może odroczona ocena (podobnie jak po implantacji stentu
przepływowego w tt w/czaszkowych) pozwoli wychwycić wczesną fazę zakrzepicy i
zwiększyć szanse na dobry efekt odległy (tak pozostaje liczyć na „czujność"
neurologa na oddziale i ocenę drożności stentu w badaniu USG w kolejnych godzinach
po zabiegu).
Szanowni Państwo,
Serdecznie zapraszamy do udziału w VI Sympozjum "Udar mózgu - problem interdyscyplinarny", które ze względów epidemicznych odbędzie się w wersji online, w terminie 3-5 grudnia 2020 r.
Sympozjum skierowane jest do neurologów, internistów, kardiologów, chirurgów naczyniowych i radiologów.
Konsultant programu naukowego:
Prof. dr hab. med. Agnieszka Słowik
Prof. dr hab. med. Tadeusz Popiela
.jpg){kind=logo}