Pytania do T.J.Popiela:

1. Jaki był sens kolejnej modyfikacji klasyfikacji mTICI na eTICI?

Wynik eTICI pozwala na wiarygodniejsze przewidywanie odległego wyniku klinicznego w porównaniu z mTICI. Wykazano znacząco lepszy efekt kliniczny (0-2 mRS w 90d) u chorych w grupach eTICI 2b 67 i 2c 90 niż w grupie 2a 50. Co za tym idzie precyzyjniejsze określenie wielkości obszaru w którym udało się odtworzyć krążenie, może pomóc w procesie podejmowania decyzji klinicznych co do dalszego postępowania z chorym.

2. Czy można z góry (tzn. na podstawie badań obrazowych wykonanych jeszcze przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu leczenia przyczynowego) przewidzieć z jakim rodzajem materiału zatorowego mamy do czynienia ?

Niestety na dzień dzisiejszy nie dysponujemy takimi możliwościami technicznymi. Możemy zacząć to podejrzewać dopiero po trudnościach w jego usunięciu po pierwszych nieudanych „przejściach” a potwierdzić „wzrokowo” jeśli uda się nam go ostatecznie usunąć.

3. W jaki sposób możemy ograniczyć ryzyko rozfragmentowania skrzepliny podczas wykonywania trombektomii mechanicznej? Czy samo dołączenie aspiracji do ST jest wystarczające?

Podczas tego Sympozjum temat ten już był omawiany nie tylko w naszej Sesji III ale także w Sesji I. Aktualnie zaleca się aby podczas trombektomii mechanicznej z zakresu przedniego krążenia wykorzystywać od razu wszystkie możliwe opcje sprzętowe. A więc balonowy cewnik prowadzący, cewnik reperfuzyjny oraz trombektom. Podczas usuwania trombektomu wraz z skrzepliną właściwe jest zatrzymanie przepływu poprzez wypełnienie balonu w cewniku prowadzącym i rozpoczęcie aspiracji zarówno w nim jak i cewniku reperfuzyjnym. Takie postępowanie nie tylko obniża ryzyko rozfragmentowania skrzepliny ale zwiększa szansę na osiągnięcie rekanalizacji już po pierwszym przejściu.

4. Jaki stent zalecałby Pan implantować przy utrzymującej się niedrożności MCA pomimo wykonania TM?

Osobiście wybrałbym, z pośród tych które są dedykowane do naczyń wewnątrzmózgowych, taki który ma największą siłę radialną.

Pytania do Pawła Latacza:

1. Czy w prewencji ostrej zakrzepicy w stencie (po jego założeniu na "ostro") używa

Pan iv. aspiryny ? jeśli tak to w jakiej dawce ?

W naszym ośrodku nie stosowaliśmy ASA w formie dożylnej (lek jest na import docelowy

i nie udało nam się zastosować aspiryny dożylnej w okresie jej ważności). Stąd

posiłkowaliśmy się preparatami doustnymi lub wlewem dożylnym GP2b3a. Według

dostępnych danych: informacje ze zjazdów, piśmiennictwo dawka ASA wynosi 250 - 500

mg i.v. Niezależnie od drogi podania mamy kilka sytuacji klinicznych:

1/ brak ogniska martwicy OUN - podwójna terapia p/płytkowa od momentu zabiegu - ASA

75 mg i clopidogrel 75 mg, w drugim dniu kontrolna po +/- 12 godzinach i w przypadku

dobrego efektu kontynuacja leczenia.

2/ ognisko martwicy OUN - leczenie mniej agresywne: ASA 250 mg i.v. lub GP2b3a

bolus+wlew, kontrola po 10 godzinach TK - dobry efekt, podwójna terapia - 4-8

tygodni.

2. Jeśli po implantacji stentu w ostrym udarze mózgu podajecie dożylnie eptyfibatyd

to po jakim czasie włączacie podwójną terapie p/płytkową ?

Mniej więcej po 10-12 godzin, po kontrolnym badaniu TK. Przy czym staramy się, aby

po podaniu podwójnej terapii p/płytkowej wlew eptyfibatyd trwał jeszcze około 4

godzin (na "zakładkę", ze względu na farmakodynamikę - klopidogrel zacznie działać

po około 2 godzinach po podaniu, więc przerwanie wlewu (czas działania epityfibatydu

około 4 godzin) tuż po podaniu leków doustnych mogłoby skutkować brakiem działania

p/płytkowego.

3. Czy decyduje się Pan na założenie stentu i związaną z tym

farmakoterapię (p/zakrzepową, p/płytkową) kiedy w wykonanym bezpośrednio przed

zabiegiem badaniu pTK widoczne jest ognisko świeżo dokonanej martwicy?

Niechętnie, ale tak. Pokazany przykład w trakcie wykładu to chory z ogniskiem

martwicy, u którego podano lek p/płytkowe GP2b3a - ale działanie było zbyt słabe -

wystąpiła ostra zakrzepica, która wymagała ponownej trombektomii.

Chciałbym podkreślić, że odmiennie od leczenia, np. w ostrym zawale serca, kiedy

leczenie jest bardzo agresywne (może obejmować równoczesne zastosowanie ASA,

blokerów receptora P2Y12, GP2b3a i heparynę), a naszym głównym celem jest

zapobieganie ostrej zakrzepicy w stencie, to u chorych z ostrym udarem mózgu,

leczenie p/płytkowe jest mało agresywne, bo ma na celu zwiększyć szansę na drożność

stentu, ale przede wszystkim nie prowadzić do transformacji krwotocznej.

Wynika to z dwóch przyczyn:

1/ zakrzepica w stencie i ponowny zabieg trombektomii w obrębie stentu jest stosunkowo

prosty;

2/ postępowanie w przypadku krwawienia i jednocześnie konieczności utrzymania

drożnego stentu (czyli kontynuacja leków p/płytkowych) to duże wyzwanie kliniczne.

Opierając się na opublikowanych wynikach, doświadczeniach własnych, uważam, że

obecnie przyjąłbym taką taktykę u chorego z dużym ogniskiem martwicy zmianą

tandemową, wymagająca zabiegu naprawczego w ICA:

- angioplastyka balonowa (POBA) - na początku zabiegu, jeżeli jest trudność z

przejściem przez zmianę, ocena wyniku POBA na koniec zabiegu - cechy reokluzji -

jeszcze jedna angioplastyka balonem o średnicy około 1-2 mm mniejszą niż docelowa

średnica naczynia, czas inflacji około 40-60 sek z zabezpieczeniem protekcją

dystalną lub proksymalną, ocena angiograficzna po 5-10 min - wynik utrzymany

odroczenie implantacji stentu,

- cechy reokluzji, "zapadania" się zmiany -> do implantacji stentu (ewentualnie

kwalifikacja do CEA??),

- GP 2b3a bolus+wlew

- ocena przez 30 min.-> cechy zakrzepicy - trombektomia z oceną drożności przez

kolejne 10-30 min (wszystkie przypadki ostrej zakrzepicy, po ponownym, mechanicznym

udrożnieniu były drożne, mimo braku eskalacji leczenia p/płytkowego),

- ponowna zakrzepica - to już problem podanie drugiego leku np.  ASA i.v. - 1/4 -

1/2 dawki, która przewidziana jest jako wyjściowa (nie mam doświadczenia, ale może w

tej sytuacji byłby optymalny kangrelor - 1/2 dawki, czas działania kilka minut?);

- brak efektu - do endarterektomii? w trybie pilnym.

Zdaje sobie sprawę, że trudno wydłużać czas zabiegu o kolejne naście minut (np.

zabieg w nocy), ale może odroczona ocena (podobnie jak po implantacji stentu

przepływowego w tt w/czaszkowych) pozwoli wychwycić wczesną fazę zakrzepicy i

zwiększyć szanse na dobry efekt odległy (tak pozostaje liczyć na „czujność"

neurologa na oddziale i ocenę drożności stentu w badaniu USG w kolejnych godzinach

po zabiegu).

 

 

 

Szanowni Państwo,

Serdecznie zapraszamy do udziału w VI Sympozjum "Udar mózgu - problem interdyscyplinarny", które ze względów epidemicznych odbędzie się w wersji online, w terminie 3-5 grudnia 2020 r. 

Sympozjum skierowane jest do neurologów, internistów, kardiologów, chirurgów naczyniowych  i radiologów.
 

Konsultant programu naukowego:

Prof. dr hab. med. Agnieszka Słowik
Prof. dr hab. med. Tadeusz Popiela

Jakie stenty stosujecie Państwo w leczeniu rozwarstwienia szyjnego odcinka
t. kręgowej , jakie - w rozwarstwieniu  t. szyjnej wew w odcinku
nadopuszkowym oraz w rejonie wejścia do kanału wewnątrzczaszkowego.

Jakie wg Pana są najlepsze stenty do implantacji w rozwarstwionych
tętnicach zewnątrzczaszkowych a jakie w wewnątrzczaszkowych np. M1 MCA?
 

Odpowiedź:

W rozwarstwieniach szyjnego odcinka t. szyjnej wewnętrznej  oraz pogranicza szyjno-czaszkowego używamy stentu Roadsaver (Terumo)  - jest to pleciony,  elastyczny  stent, o gęstych oczkach.  Jego siła radialna jest na tyle duża że w świeżych rozwarstwieniach nie wymaga postylatacji balonowej. W przypadku  jeżeli rozwarstwienie  przechodzi na  odcinek wewątrzczaszkowy wprowadzenie stentu (Roadsaver) tylko po mikroprwadniku do kanału t szyjnej bywa trudne (nawet niemożliwe), dlatego najpierw wprowadzamy  w to miejsce cewnik reprefuzyjny/pośredni (np. Sofia 6F)  i przez niego wprowadzamy stent.

 Jeden raz w rozwarstwianiu pogranicza czaszkowo-szyjnego LICA zastosowaliśmy flowdivertera  (FRED) ale jego siła radialna jest stanowczo za mała i uzyskane odtworzenie światła było niesatysfakcjonujące, choć z dobrym efektem klinicznym.

Przy szyjnym odcinku t. kręgowej jeżeli obejmuje odejście  stosujemy stenty jak w klasycznej angioplastyce rozprężane na balonie żeby dobrze spozycjonować koniec proksymalny stentu. Jeżeli  rozwarstwienie nie obejmuje ostium to Roadsaver.

W odcinkach  wewnątrzczaszkowych używamy obecnie  stentu Wingspan. Na początku 2-3 razy użyliśmy też stentu Solitaire AB z dobrym efektem.

W rozwarstwieniach będących przyczyną ostrych udarów niedokrwiennych
mózgu kiedy wykonujecie tylko angioplastykę balonową a kiedy implantujecie
stenty?

Odpowiedź:

W leczeniu ostrej fazy udaru jeżeli rozwarstwienie prowadzi do niedrożności – udrażniamy tętnicę przy użyciu cewnika reperfuzyjnego lub/i (w odcinkach wewnątrzaszkowych) przy użyciu stentrivera.  Jeżeli uzyskane światło prawdziwe jest wąskie lub w kolejnych angiografiach widzimy  tendencję do reokluzi  to impalntujemy stent. Jeżeli rozwarstwienie jest stabilne lub w wyjściowym TK  lub pTK mamy podejrzenie że dokona się duże ognisko udarowe to odraczamy implantację stentu.

W rozwarstwieniach nie stosujemy samej angioplastyki balonowej (uważamy że jest za duże ryzyko uwolnienia materiału zatorowego); w zwężeniach na tle miażdżycy tak.
 

Czy leczyłby Pan pacjenta z niedrożną tylko jedną t. kręgową, przy
drożnych pozostałych tętnicach oraz niewielkimi objawami np. < NIHSS 5 ?

NIE.

Ale naszym zdaniem  w przypadku układu kręgowo-podstawnego do  kwalifikacji (a w szczególności kiedy chcemy zdyskwalifikować od leczenia) niezbędne jest badanie MRI żeby jednoznacznie ocenić  jaki jest mechanizm niedokrwienia. 

 

Po zarejestrowaniu się otrzymają Państwo automatycznie na podany e-mail
unikatowy link z dostępem do transmisji.